附件2

武汉市技工学校申报设立申请表

举办者：

拟办技工学校名称：

申请日期： 年 月 日

武汉市人力资源和社会保障局印制

填 表 说 明

一、本表采用A4纸打印，一式三份，所有内容须真实无误。

二、拟办机构名称统一使用“ 武汉市（武汉）XXXX技工学校”。

三、两个以上单位（个人）联合申请办学的，每个单位（个人）都须填写《申请办学法人单位情况表》或《申请办学个人情况表》。

四、表内填写不下的内容，可另加A4纸附页。

五、本表格于申报时提交，办学机构获准成立后，举办者、申办学校和审批机关各存一份。

六、除填写本表外，申办者还需提供法律法规规定的其他相关材料。

敬 告

一、在填表前，举办者应当阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和其他相关法律法规，确知享有的权利和应承担的义务。

二、举办者对所提交的书面材料（包括但不限于文件、证书、证件等）及其复印件的真实性、有效性和合法性承担责任。

三、举办者提交的书面材料（包括但不限于文件、证书、证件等）及其复印件应当规整、清晰、洁净，不得涂抹。

现申请设立技工学校。本申请表填报内容及所附属书面材料（包括但不限于文件、证书、证件等）及其复印件符合国家有关法律法规的规定，不含虚假成分，谨此确认。

举办者签字（盖章）：

申请日期： 年 月 日

一、简 况 表

申请单位（个人）

名 称
联系人
联系电话
申请单位（个人）

地址（住址）
拟办技工学校

名 称
地址及

邮编
拟办技工学校

法定代表人

联系电话

拟任校长姓名
联系电话
学校性质
办学层次
申报专业
办学经费来源
现金总值
固定资产总值
教学、实习、实验设备总值
教学、实习、实验设备总台套数
图书馆藏书册数
报刊杂志册数
首届理事会、董事会或者其他形式决策机构成员名单
姓名	性别	年龄	职称或

职业资格	从事教育

工作年限	身份	住址
校

园

占

地

及

建

筑

面

积	校园地址
名 称	面积 ㎡	自有	租赁/租期
占地面积
其

中	体 育 场 地
实习场地
建筑面积
其

中	专用教室

（电教室）
电脑室
语音室
实 训 室
实 验 室
图书阅览室
食堂
办公室
学生宿舍
教师宿舍
其 他
注：1、办学经费中现金、固定资产及设备总值单位为“万元”。

首届董事会、理事会或其他形式决策机构成员名单中，身份一栏为“举办者或其代表、校长、教职工代表”三者选一。

二、申请办学法人单位情况表

申请单位

名 称
法人证书

（执照）编号
地 址
电 话
邮编
法定代表人
职务
电话
申

办

单

位

意

见

单位盖章：

年 月 日
注：举办者为个人的不用填写此表。

三、申请办学个人情况表

姓 名
性 别
民族
照

片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
职 称
本人签名
户 口

所在地
家庭住址
邮编
电话
本 人 简 历
何年月至何年月	在何地区何单位	任（兼）何职
承诺书

_______具有政治权利和完全民事行为能力，未受过剥夺政治权利的刑事处罚。

（本人签名）

年 月 日	身份证（正反面）复印件粘贴处

（本人签名 ）

年 月 日
注：举办者为法人单位的不用填写此表。

四、拟办技工学校法定代表人情况表

姓 名
性 别
民族
照

片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
职 称
本人签名
户 口

所在地
家庭住址
邮编
电话
本 人 简 历
何年月至何年月	在何地区何单位	任（兼）何职

承诺书

_______具有政治权利和完全民事行为能力，未受过剥夺政治权利的刑事处罚。

（本人签名）

年 月 日	所在单位意见

同意_____________任拟办 技工学校法定代表人。

（盖 章）

年 月 日

五、拟办技工学校控股股东情况表

姓 名
性 别
民族
照

片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
职 称
本人签名
户 口

所在地
家庭住址
邮编
电话
本 人 简 历
何年月至何年月	在何地区何单位	任（兼）何职

承诺书

_______具有政治权利和完全民事行为能力，未受过剥夺政治权利的刑事处罚。

（本人签名）

年 月 日
注：举办非营利性的学校不用填写此表。

六、拟办技工学校实际控制人情况表

姓 名
性 别
民族
照

片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
职 称
本人签名
户 口

所在地
家庭住址
邮编
电话
本 人 简 历
何年月至何年月	在何地区何单位	任（兼）何职

承诺书

_______具有政治权利和完全民事行为能力，未受过剥夺政治权利的刑事处罚。

（本人签名）

年 月 日

七、拟任校长履历表

姓 名
性 别
民族
照

片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
职 称
本人签名
户 口

所在地
家庭住址
邮编
电话
本 人 简 历
何年月至何年月	在何地区何单位	任（兼）何职
身份证复印件粘贴处
注：拟任校长学历、职称、职业资格证书复印件附后。

八、现有(拟聘)教职工结构表

单位：人

教职工总数（不含

临聘）	其中教职工分类及人数	其中实习工厂职工数
校领导	行政人员	教辅人员	理论课教师	实习指导教师	其他人员	管理人员	技术人员	工人

类别

人数

项目	合计人数	按学历层次分类	按教师职称分类	按职业资格等级分类
研

究

生	大学本科	大

专	其

他	高

级

讲

师	讲

师	高级实习指导教师	一级

实习

指导

教师	其

他	高

级

技

师	技

师	高

级

工	中

级

工	初

级

工
校级领导与教师基本情况	校级领导
理论

教师	本校教师
外聘教师
实习

指导

教师	本校教师
外聘教师
合计
一体化教师	本校教师
外聘教师

九、现有(拟聘)教职工任职资格信息查询表

序号	姓名	职务	身份证号码	职称证书号码	职业资格证书号码	现有/ 拟聘

十、技工学校章程

总则

举办者、开办资金和业务范围

组织管理制度

教育教学管理

法定代表人

规章制度

学校近期与远期发展规划

资产与财务管理、使用原则及劳动用工制度

变更、终止后的资产处理

章程的修改

附则

注：具体内容根据《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》第十九条规定，由申请设立民办技工学校的举办者填写。

十一、申报材料目录表

序号	材 料 名 称	页码
1	申办报告。主要包括：举办者、申办理由、拟用名称、办学地址、培养目标、办学规模、办学层次、办学形式、办学条件、内部管理体制、经费筹措与管理使用等。
2	可行性论证报告。包括：当地生源情况，当地经济社会发展对技能人才需求情况，学校师资队伍、管理队伍、办学场地、实训设备、生活保障设施等情况。
3	举办者的法人资格有效证明文件；联合办学的，应提交经公证的联合办学协议书；与国（境）外教育机构联合办学的，按照国家有关规定执行。
4	办学场地证明材料，主要包括办学场地的土地使用证、房屋产权证、建设工程验收合格证、建筑工程消防验收意见书、食堂卫生许可证等有效证明文件复印件，其中租赁场地的，应提交房屋租赁管理部门登记的房屋租赁合同、场地使用协议，租赁期不得少于10年；学校规划平面图。
5	资产有效证明材料，包括举办者出资办学的资金来源、资金数额、有效验资报告（含帐户存款、实物评估作价、除土地使用权外的无形资产投资额），并载明产权。
6	属捐赠性质的校产须提交捐赠协议，载明捐赠人的姓名、所捐资产的数额、用途和管理方法及相关有效证明文件。
7	民办非企业单位名称预先核准登记通知书。
8	民办技工学校章程；首届学校理事会、董事会或其他决策机构组成人员名单、履历及其他相关材料；（2）公办技工学校校长及其他领导班子成员的任命文件或学校上级主管部门相关文件；（3）学校法人代表身份证复印件及具有政治权力和完全民事行为能力证明材料。（4）党组织负责人身份、资格、任职证明；（5）校长、拟聘教职工、财会人员的身份证、学历证、教师资格证、职业资格证书或专业技术职务证书复印件等。
9	拟设专业情况，包括主体专业教学计划、教学大纲、拟用教材等。
10	设备配备情况，包括实习实验设备配备表等。
11	校长、教师、财会人员情况，包括校长、拟聘教职工、财会人员的身份证、学历证、教师资格证、职业资格证书或专业技术职务证书复印件等。
12	管理制度，包括党组织管理、行政管理、教学管理、招生就业、财务资产管理、学生管理、教师发展、档案管理、安全管理、校企合作等。
13	已有或拟购图书列表
14	其他相关材料
注：提交的相关资料复印件应提供原件核对。收件人应加盖“与原件核对一致”印章